Председателю представительного органа поселения

______________________________________

(наименование муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ

инициативной группы о решении вопроса

по созданию территориального общественного

самоуправления

В соответствии с нормами Положения «О территориальном общественном самоуправлении в муниципальном образовании «_______________________» заявляем о своем решении создать территориальное общественное самоуправление и просим установить границы территории, на которой будет осуществляться территориальное общественное самоуправление, в пределах «___________________», являющегося частью поселения «_________________________», входящего в состав «__________________» муниципального района.

Члены инициативной группы:

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес	Паспортные данные	Подпись	Дата
…